جراحي بدون تيغ ، آشنايي با شيوه نوين درمان سينوزيت

[Dr.Akhavan]

جراحي بدون تيغ ، آشنايي با شيوه نوين درمان سينوزيت در گفت و گو با دکتر ابراهيم رزم پا



معمولاً در همه افراد در صورت و اطراف بيني حفره هاي استخواني به نام سينوس وجود دارد که در حالت طبيعي از هوا پرشده اند. گاهي در اين حفره ها در اثر عفونت، التهاب يا آلرژي، ترشح، چرک يا مواد آبکي جمع مي شود و با علائمي چون سردردهاي شديد، بيماري سينوزيت را ايجاد مي کنند. اين بيماري به دو شکل مزمن و حاد افراد را درگير مي کند. در گذشته هر گاه سينوزيت با درمان هاي طبي بهبود پيدا نمي کرد، پزشکان با جراحي هايي چون برش هاي زير لب و برداشتن استخوان ديواره سينوس به درمان اين بيماري مي پرداختند. بعدها جراحي آندوسکوپي بيني و سينوس، تحول بزرگي را در رشته گوش، حلق و بيني ايجاد کرد. با ورود آندوسکوپ نياز به جراحي باز بيني برطرف شد. در سال 1975 دکتر «اشتنبرگر» اتريشي از وسيله يي به نام آندوسکوپ در درمان سينوس هاي چرکين و مزمن استفاده کرد. با پيشرفت هاي علمي و تجهيزات در کنار آن افزايش تجربه، مهارت و تخصص پزشکان: به تدريج ابزارها و لنزهاي سيستم آندوسکوپي براي درمان تومورهاي سينوس مثل استزيونوروبلاستوما، بازگشايي ناهنجاري هاي مادرزادي در نوزادان (آترزي کوان) نيز به کار گرفته شد. امروزه درمان سينوزيت هاي مزمن يکي از کاربردهاي اصلي اين ابزار محسوب مي شود. در راستاي کارايي هاي مختلف اين ابزار در بيماري سينوزيت، گفت وگويي با دکتر ابراهيم رزم پا جراح و متخصص گوش، حلق، بيني و فلوشيپ جراحي سر و گردن و مدير روابط عمومي جامعه جراحان گوش، حلق و بيني انجام داده ايم که از نظرتان مي گذرد:

سينوزيت را در افراد مبتلاچگونه تشخيص مي دهند؟
تشخيص سينوزيت حاد در بيشتر مواقع از روي علائم بيمار و با معاينه دقيق وي عملي است. اما براي تشخيص قطعي و ميزان عفونت بايد از راديوگرافي ساده يا سي تي اسکن استفاده کرد. در سينوزيت مزمن، معاينه دقيق داخل بيني تا حد زيادي به تشخيص کمک مي کند. در صورتي که پزشک به سينوزيت مزمن مشکوک باشد، دو روش تشخيصي کمکي، اطلاعات بيشتري را در اختيار قرار مي دهد. يکي از اين دو روش، آندوسکوپي تشخيصي )بيني و سينوس( و ديگري سي تي اسکن است، منتها چنانچه سي تي اسکن به هنگام عفونت ويروسي يا سرماخوردگي انجام شود، تغييراتي را در سينوس ها نشان مي دهد که کاملاً حاد است، در حالي که اين طور نيست و مشکل مذکور پس از مدت کوتاهي برطرف مي شود، بنابراين سي تي اسکن نمي تواند مبناي تصميم گيري براي اقدامات درماني باشد.



آيا هر سينوزيتي به جراحي نياز دارد؟
معمولاً بيش از 90 درصد سينوزيت ها با درمان طبي بهبود پيدا مي کنند، اما اگر بهبود حاصل نشد يا فرد دچار سينوزيت مکرر و مزمن شد، آن وقت مداخله با جراحي آندوسکوپي ضرورت دارد. در جراحي هم بايد ابتدا عامل زمينه يي مثل انحراف بيني اصلاح شود. در قديم سينوس را مي تراشيدند و آن را از چربي پر مي کردند، اين کار امروزه منسوخ شده و از روش جديد آندوسکوپي استفاده مي شود که همان جراحي عملکردي بيني با آندوسکوپ است و اساس آن بر اين است که چون حرکت مژک ها به طرف مدخل سينوس است، بايد مدخل سينوس را که بر اثر روند التهاب يا انحراف تنگ شده است، باز کرد. آندوسکوپي سينوس در بيني و سينوس تنها روش متداول و موثر است و با اين کار، انسداد برطرف مي شود و با حداقل برداشت بافت، عملکرد طبيعي سينوس به آن بازمي گردد.



اين شيوه چه فايده هايي دارد؟
با ورود آندوسکوپ نياز به جراحي باز بيني برطرف شد. استفاده از آندوسکوپي براي دسترسي به ناحيه گذرگاهي سينوس ها و پاک کردن اين ناحيه از بيماري، نقش کليدي دارد. علاوه بر اين، جراحي پوليپ بيني و باز کردن مجراي سينوس از راه طبيعي بدون خارج شدن مخاط داخل بيني بيمار از ديگر محاسن اين وسيله جراحي است.در جراحي هاي متداول، معمولاً سينوس فکي از راه هاي غير از مجراي اصلي سينوس، باز مي شود. امروزه ثابت شده است که جهت حرکت مايعات ترشح شده داخل سينوس، هميشه به سوي مجراي خروجي اصلي است و حتي اگر سوراخي بزرگ در محلي غير از سوراخ اصلي ايجاد کنيم، باز هم ترشحات تمايل دارند، از همان سوراخ اصلي مسدود شده خارج شوند.
اين موضوع اهميت باز کردن مجراي اصلي خروج ترشحات سينوس را نشان مي دهد. در جراحي از طريق آندوسکوپ، اين امکان وجود دارد که با داخل کردن آندوسکوپ به درون بيني، مجراي خروجي سينوس ها را از همان راه اصلي باز کنيم. مشکلات اين عمل براي بيمار، حتماً کم تر از عمل هايي است که در آنها از روش هاي برش هاي زير لب و برداشتن استخوان سينوس استفاده مي شود. با اين نوع عمل هاي جراحي مي توان عملکرد سينوس را به حالت طبيعي برگرداند، از اين رو به نام جراحي عملکردي آندوسکوپي هم معروف هستند.



تا کنون چه عوارضي براي اين شيوه درماني شناخته شده است؟

از آنجا که محدوده ديد آندوسکوپ باريک است، امکان آسيب عناصر تشريحي نزديک به هم و عوارض ناگوار وجود دارد. با وجود تمام دشواري هاي اين روش، بيماري که توسط جراحي خبره تحت عمل جراحي قرار گيرد، تا حد زيادي مي تواند مطمئن باشد پس از عمل با مشکلي مواجه نخواهد شد و عوارض ناشي از عمل جراحي نيز بسيار اندک خواهد بود.مشکل عمده در جراحي سينوس ها مجاورت هاي آنها است. سينوس هاي اتموييد از يک طرف با لامينا پاپيراسه يا ورق هاي کاغذي شکل از کره چشم جدا شده و در بالاهم توسط لامينا کريبروزا و يا ورقه سوراخ دار از مغز جدا مي شوند. معمولاً جراح ها به کار کردن در اطراف آنها تمايل ندارند، زيرا خطر مننژيت، کوري و مرگ را براي بيمار در پي دارد. با توجه به شيوع عمل هاي جراحي بيني و سينوس، بايد براي پيشگيري از بروز عوارض به موارد زير توجه شود: اول اينکه ناحيه بيني و اطراف آن بسيار پرخون است، در نتيجه حين جراحي اگر کوچک ترين خونريزي ايجاد شود عمل دچار مشکل خواهد شد. اين امر ممکن است در طول جراحي بارها تکرار شود، بنابراين جراح بايد باحوصله باشد.دوم اينکه آناتومي سينوس ها بسيار پيچيده است و در ساختمان عنصر هاي تشريحي داخل بيني و سينوس ها عناصر حياتي و مهمي چون عصب بينايي و سرخرگ اصلي تغذيه کننده مغز، درست در ديواره سينوس ها جاي گرفته اند. بنابر اين اگر جراح با اين آناتومي آشنا نباشد به عصب بينايي فرد آسيب مي رساند. سوم اينکه آناتومي سينوس ها در افراد مختلف بسيار متغير است و دو فرد سينوس هاي شان مثل هم نيست و در نهايت اينکه جراحي که اين عمل را انجام مي دهد فقط با يک دست کار مي کند و با يک دست نيز دستگاه آندوسکوپ را نگه مي دارد. بنا به همين دلايل اين جراحي يکي از مشکل ترين جراحي ها است.از ديگر مشکلات، خونريزي است که نه تنها مانع ديد در محل عمل مي شود، بلکه سبب بروز اشکال در انجام عمل جراحي و به دنبال آن باعث افزايش احتمال بروز عوارض مي شود. البته بررسي ها، مصرف کلونيدين را به صورت پيش داروي بيهوشي در کاهش ميزان خونريزي حين عمل جراحي آندوسکوپي موثر دانسته اند.

نقش آندوسکوپي را در تشخيص، پيشگيري و درمان عوارض جراحي پلاستيک بيني تشريح کنيد؟
عوارض جراحي بيني به دو صورت عوارض داخلي بيني و عوارض ظاهري آن قابل تقسيم بندي است. در مواردي، جراحي بيني سبب چسبندگي هاي داخلي بيني يا تنگ شدن بيش از اندازه سوراخ هاي بيني و مشکلات تنفسي مي شود، عوارض تنفسي به عنوان مهم ترين عارضه جراحي هاي پلاستيک بيني است و برداشتن بيش از اندازه بافت هاي بيني و کوچک کردن بيش از حد بيني به عنوان علت اصلي، نام برده مي شود. ابعاد جراحي بيني بسيار فراتر از تغييرات در ظاهر بيني است و توجه چند جانبه جراح بيني به تمام اين ابعاد، ميزان بروز عوارض تنفسي را به حداقل مي رساند. آندوسکوپي تشخيصي بيني روشي دقيق براي شناخت مشکلات داخل بيني است و از آنجا که تنفس حياتي ترين نياز زندگي به شمار مي رود، هنگامي که تنفس از مسير طبيعي خود از راه بيني منحرف شود، عوارض کاهش اکسيژن بافت هاي ديگر بدن را هم تحت تاثير قرار مي دهد. بي حالي، خواب آلودگي، کسالت، بي حوصلگي و عصبي بودن به دلايل مختلف اختلال در عملکرد بيني، از جمله عوارض ناشي از جراحي نادرست بيني هستند.روش هاي جراحي بيني که در سابق بر اساس کاهش و برداشتن مقادير قابل توجهي از بافت هاي بيني استوار بود، جاي خود را به روش هايي که سعي در تقويت حمايت اسکلتي بيني دارد، داده است. در تکنيک هاي جديد، با بهره گيري از دانش راينولوژي، براي حفظ عملکرد بيني، تغييرات متناسب و متوازن در بيني و حداقل ايجاد زخم در داخل بيني، عوارض تا ميزان قابل توجهي کاهش مي يابد.

آندوسکوپ غيراز سينوزيت در چه بيماري هايي کاربرد دارد؟

امروزه در بسياري از جراحي ها از جمله جراحي هاي زيبايي بيني و برداشتن تومورهاي بيني ، تومورهاي کف جمجمه و هيپوفيز، همچنين براي جلوگيري از نشت مايعات مغزي از آندوسکوپ استفاده مي شود.
استفاده از آندوسکوپ در جراحي هاي مختلف از جمله بيني، مغز و چشم باعث کاهش عوارض ناشي از جراحي هاي باز شده است. استفاده از تصاوير سه بعدي در جراحي بيني، دسترسي به کف مغز، کاسه چشم و مجراي اشکي از ديگر محاسن آندوسکوپي محسوب مي شود، به طوري که در بيماراني که به علت پرکاري تيروئيد، کيسه اشکي چشم چرکي شده و چشم ها به دليل فشار زياد بيرون مي زند، مي توان با استفاده از آندوسکوپ و رفع اين مشکل در کيسه اشکي، ضمن پيشگيري از خشک شدن قرنيه و حفظ عملکرد چشم، بيمار را درمان کرد. جراحي DCR يا داکريو سيستورينوستومي در افرادي انجام مي شود که مجراي اشکي آنها مسدود شده است و بيماران دچار آب ريزش از چشم و يا عفونت مکرر کيسه اشکي مي شوند. در روش معمول، روي پوست ناحيه بيني برش داده و کيسه اشکي به داخل بيني ارتباط داده مي شود. از عوارض اين شيوه مشهود بودن محل برش بر روي صورت، خون ريزي بيشتر حين عمل و زمان طولاني تر عمل است.ولي DCR آندوسکوپيک، از طريق بيني بدون ايجاد برش بر روي پوست صورت با خون ريزي کمتر و زمان کوتاه تر انجام مي شود، همچنين مي توان داخل بيني را معاينه کرد و در صورتي که دلايل ديگري مانند آلرژي يا پوليپ بيني باعث انسداد مجراي اشکي شده باشد را مشخص کرد.

منبع : روزنامه اعتماد